张浩医生的科普号

扁桃体在口咽部两侧三角形的扁桃体窝内，是一种淋巴组织，扁桃体可以呈生理性的肥大，到中年以后逐渐萎缩变小。如果扁桃体感染就是急性扁桃体炎，常继发于上呼吸道感染，是一种很常见的咽部感染性疾病，一般用药物治疗可以治愈。但是，急性扁桃体炎反复的发作可以演变为慢性扁桃体炎，这是耳鼻咽喉科常见的疾病之一。如果慢性扁桃体炎反复急性发作，或者并发有扁桃体周脓肿，或者两侧扁桃体过度肥大，影响呼吸，妨碍吞咽，则可以考虑做扁桃体切除手术。上述这些感染性的扁桃体疾病都是双侧发病，或者反过来讲，双侧扁桃体肿大充血一般都是扁桃体炎症。那么有没有单侧扁桃体肿大的疾病呢，答案是有的。如果病人咽部出现异物感，或者讲话的时候语声含糊，伴有口臭、痰中带血，不伴有疼痛，医生检查发现一侧的扁桃体肿大，接近或者超过中线，表面粗糙，甚至有溃疡、坏死，容易出血，质地硬，就需要考虑扁桃体肿瘤了。有一种扁桃体肿瘤是扁桃体鳞癌，早期的可以手术治疗，中晚期的采用以放疗为主的综合治疗。另一种扁桃体肿瘤是恶性淋巴瘤，这是一种起源于淋巴造血系统的肿瘤，扁桃体作为淋巴组织丰富的组织，是恶性淋巴瘤的好发部位。表现为单侧扁桃体的肿大，颈部、腋下、腹股沟等处浅表和深部淋巴结肿大，多为无痛、表面光滑、可以活动，扪之质韧、无压痛，孤立或融合。还可以伴有发热、瘙痒、皮肤红斑、水疱、糜烂等全身表现。若怀疑恶性淋巴瘤，则需要由耳鼻喉科医生切除扁桃体做病理检查，包括免疫组化检查，还需要做IgH基因重排和二代基因测序检测，将这些结果和验血、PET/CT结果整合在一起为治疗提供依据。由我院血液科赵维莅主任、耳鼻喉科张浩主任、病理科、超声科、放射科、核医学科、放疗科、介入科等医生组成的淋巴瘤诊疗团队已经成立数年，为淋巴瘤患者提供可靠的诊断、精准的放化疗和靶向治疗，保障疾病的治疗有效率。综上所述，如果有单侧扁桃体肿大和多发淋巴结肿大千万不要忽视，可以到门诊来就诊，以鉴别肿块性质，评估是否需要做扁桃体切除术和淋巴结切除术以尽早明确诊断。

咽喉部手术是耳鼻咽喉科的日常手术，常见的包括扁桃体切除术、治疗鼾症的悬雍垂腭咽成形术、会厌囊肿切除术和声带息肉切除术等，其它还有各种喉癌切除手术。很多病人对手术前后的情况不了解，下面就主要介绍前面四种手术病人在手术前和手术后的注意事项。在手术之前应该注意休息，避免上呼吸道感染。如果由于某些原因长期服用阿司匹林，需要至少停药一星期。女性病人在月经期需避免手术。手术都在全身麻醉下进行，手术的前一天可以洗澡，以确保身体干净，晚上11点以后不能进食、喝水，在手术当日如果需要口服必须服用的药物例如降压药，只能喝一小口水将药片吞下。进入手术室后，护士会与病人核对姓名、床位、手术部位，麻醉医生会与病人核对年龄、体重，以计算麻药的用量，然后安置血压计袖带、心电图电极和测氧饱和度的夹子，你只需静静地躺在床上，平稳地呼吸，麻醉后就会慢慢进入梦乡，等苏醒过来后手术已经结束。全麻手术后返回病房需平卧或头高20度卧位，可能会出现恶心呕吐等胃肠道反应，这时需将头侧向一边，防止唾液和呕吐物误吸入呼吸道。在术后3小时内，每小时护士会测量血压、脉搏、呼吸一次，以观察病人生命体征的指标。苏醒后4-6小时病人可以开始进食，扁桃体切除术、悬雍垂腭咽成形术和会厌囊肿切除术后病人先进食冰水、冰砖、冰牛奶等冷流质，到术后次日下午可以进食冷的稀粥炖蛋（少放盐）等半流质，然后根据咽部恢复情况逐步进食软食。注意保持口腔清洁，每次进食后要用甲硝唑漱口液或盐水漱口。手术后如果咽喉有液体往下流想吞咽时，需将其吐出，以便观察是否是鲜血。术后1-2天扁桃体窝内白膜开始生长，覆盖在创面，到10-14天左右白膜开始脱落，扁桃体窝重新被黏膜覆盖，白膜脱落的时候也有可能伤口出血，这时可将血液吐出，不要咽下，不要过分紧张，一般会自行止住，如果出血较多，需去急诊就诊。悬雍垂腭咽成形术后病人喝水喝牛奶时可能会反流至鼻腔，这是因为术后软腭缩短、肿胀，上抬幅度小，不能关闭鼻咽腔，液体向上反流至鼻腔。在一个月后当软腭肿胀消退后，这种现象会消失。声带息肉切除术后病人不能进食冰的食物，而应当进食常温的流质或半流质，由于声带息肉的病变部位在喉部，进食吞咽时食物不会经过病变部位，因此能较早进食软食。应适当禁声或小声说话，在病房可以每天做两次喉部雾化吸入治疗，促使声带消肿。出院后仍需注意发音方法及避免过度发声，以防息肉复发。

在耳鼻咽喉科，有相当一部分儿童病人需要手术治疗，这就需要进行全身麻醉，有许多家长对自己孩子接受全麻手术有思想顾虑，担心影响身体和记性，那么全麻对身体有影响吗？ 所谓全身麻醉是指呼吸道吸入麻醉药或静脉内注入麻醉药后，抑制人的中枢神经系统，全身痛觉丧失、反射抑制和骨骼肌松弛，人体失去知觉，医生在病人无痛觉、安睡的情况下进行各种手术。麻醉过程中吸入呼吸道的常用药物是地氟醚，它组织溶解度低、麻醉诱导快、苏醒早，在体内几乎无代谢产物，对机体功能影响小。用地氟醚麻醉后的恢复较其它卤化挥发性麻醉药快。各种麻醉药的血液-气体分配系数如下：地氟醚为0.42，一氧化二氮（笑气）为0.47、异氟醚1.48，氟烷2.3。用0.65肺泡最低有效浓度的地氟醚和异氟醚分别与60%一氧化二氮/氧气并用麻醉后，以出现除咳嗽外的第一个动作的时间为恢复期，地氟醚为5.8分，异氟醚为7.9分；引起语言信号反应的时间，地氟醚为7.8分，异氟醚为14.0分，地氟醚显著低于异氟醚，说明它有效安全。静脉全身麻醉药常用的是异丙酚，它是一种乳白色液体，医生常称其为“牛奶”。异丙酚具有高亲脂性，具有从血液到中枢神经系统和周围组织快速分布的特点，因此起效迅速，一般使用微泵给药，麻醉深度的可控性和稳定性强，该药的清除主要在肝脏进行，清除半衰期为30-60分钟，代谢迅速，无明显蓄积，苏醒快而完全。全身麻醉过程中，病人的氧浓度、血压和心跳都在正常范围内，大脑神经细胞没有受到损害，麻醉师只是通过调节药物浓度来抑制中枢神经系统，这种抑制是完全可逆的，当手术完成以后，麻醉师停止用药，体内残余药物被代谢后，病人的神志及各种反射逐渐恢复，儿童逐渐清醒，一切恢复正常，如同睡了一觉醒来。另外，在耳鼻喉科中儿童需要手术治疗的常见疾病是慢性扁桃体炎、腺样体肥大和分泌性中耳炎，医生根据病情的轻重程度和药物治疗的效果来建议患儿是否需要手术治疗，因为手术能解决病痛，解决患儿的病源，否则，这些疾病引起的打鼾、憋气和听力下降有可能影响患儿的生长发育、生活交流和听课学习，一味地拒绝手术只会让儿童受到更大的不利影响。所以，全身麻醉只是完成手术的一个基本保障，本身不会对儿童身体造成损害，父母需要考虑的是，在医生的解释下，认识患儿的疾病，了解治疗方案和手术的必要性，与医生一起给宝宝一个健康的身体，一个快乐的童年。

慢性鼻窦炎、鼻息肉是一种常见病，有些患者认为只要开刀就能够彻底根治，万事大吉，其实，这种认识是不正确的。慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗是由一套完整的综合治疗过程组成的，包括药物治疗和手术治疗，其中手术治疗包括鼻内镜手术和术后护理，俗话说得好，三分治疗，七分护理，鼻内镜手术只是整个治疗的一部分，术后认真的鼻腔护理和用药对及时清除鼻腔分泌物、减轻黏膜水肿和伤口愈合起到重要的作用，术后护理和用药与手术同等重要，能促进患者早日康复和预防复发。下面就对慢性鼻窦炎、鼻息肉鼻内镜手术后的护理和用药做个全面介绍。1. 住院期间护理：手术后患者半卧位，头部抬高约30度。可以进食常温的粥等半流质，术后24～48小时抽出鼻腔填塞物，次日起开始用生理盐水250ml冲洗鼻腔，每天早晚各一次，冲洗后予糖皮质激素喷鼻剂喷鼻，如果血痂和黏涕较多，还可以在两次冲洗鼻腔之间用生理性海水喷鼻以软化血痂，湿润黏膜。2. 出院后护理：鼻内镜手术只是慢性鼻窦炎治疗的开始，一般手术后2~3天出院。出院后3~6个月的复诊、换药、服药等综合治疗是手术的延续，这个时间是基于术腔创面的愈合所需的时间，鼻内镜术后术腔创面愈合过程分为三个阶段：（1）术后1~2周，为水肿渗出阶段，创面黏膜反应性水肿，术腔内有血液、纤维素渗出，分泌物潴留，在创面凝固成干痂。这时需要应用生理盐水冲洗鼻腔，保持术腔清洁。（2）术后3~10周，为上皮化开始阶段，术腔黏膜开始再生、上皮化，同时术腔有水肿、囊泡形成，生理性恢复与病理性改变相互竞争，这个阶段是术后护理的重要阶段，患者需按时复诊，医生清理术腔中的囊泡和黏涕等，防止术腔粘连，患者继续应用生理盐水冲洗鼻腔，以及生理性海水喷鼻。（3）术后10~24周，为上皮化完成阶段，术腔黏膜在3个月完全愈合，到6个月最终完成上皮化。因此，复诊的时间安排是出院后第1个月内每周一次，第2个月每2周一次，第3~6个月每月一次，当然假如出现鼻部不适或脓性分泌物需及时就诊。那么怎样用生理盐水冲洗鼻腔呢？可以购买一个鼻腔冲洗器，将1袋冲洗剂溶解于300 ml温水中，患者低头前倾，将冲洗器的橄榄头紧贴一侧鼻孔，橄榄头的方向为向上偏向外侧，先吸气，在呼气时按压冲洗器的注水管，同时擤鼻，按压速度不要过大过猛，反复按压，直至完成一侧鼻腔的冲洗，再加水冲洗另一侧鼻腔。冲洗后轻轻擤鼻涕，擦干，用喷鼻剂喷鼻。用药方面，术后应小剂量口服大环内酯类药物，发挥它的抗炎作用，使用时间为12周，每天1次，每次1片。每次冲洗鼻腔后使用糖皮质激素喷鼻剂喷鼻，根据病情还可以口服激素和黏液促排剂。术后1个月内患者应正确擤鼻涕，避免用力打喷嚏、擤鼻、咳嗽等，注意防止感冒，保持室内空气流通，避免长时间在空调环境下及室内外温差过大，以免刺激鼻腔。饮食上应摄入高蛋白、低脂肪、清淡饮食，保持大便通畅，避免做重体力劳动。 慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗是一个完整的系统工作，单独依靠鼻内镜手术而不注重术后护理和用药，不能获得满意的疗效。术后护理和用药对减少黏膜水肿，及时清除分泌物，促进黏膜上皮化，以及对患者早日康复和预防复发等都起到至关重要的作用。

扁桃体炎是否需要手术，可以参考财新LIFE文章，链接为http://www.lifetmt.com/archives/17669

目前，医院各科室的病人叫号就诊顺序为：1、整点时段内的预约病人，2、当天挂号病人。因此，如果你能够事先确定就诊的日期，建议先预约。专家门诊预约方法如下：1、瑞金医院网站预约 http://yuyue.rjh.com.cn/Guahao/Index?id=42502656400&l1=&l2=%E8%AF%B7%E9%80%89%E6%8B%A9&key=&sort=doctor 2、登陆挂号网http://www.guahao.com/search/experts?q=%E5%BC%A0%E6%B5%A9 挂号3、瑞金医院（瑞金二路197号）门诊大楼1楼预约中心预约，或者在各楼层自助挂号机上预约4、瑞金医院电话预约021--64664140，021-64370045--600105电话预约时间：周一---周五7：30-17：00，周六7：30--16：00

最近，权威的美国耳鼻咽喉-头颈外科学会发布“儿童扁桃体切除术临床治疗指南”，在循证医学的基础上，对1-18岁准备行扁桃体切除术（伴或不伴腺样体切除）儿童的手术指征、用药和术后出血等相关方面做出“推荐”、“不推荐”或“可选”建议，优化围手术期的处理。指南中提到扁桃体切除术与免疫的关系，特摘录如下并翻译有下划线的句子，供大家参考。在持续的抗原刺激下，扁桃体淋巴细胞不堪打击，它们不能对其它抗原产生应答，这种情况下，扁桃体不再起到局部保护作用，也不能适当加强上呼吸道的分泌性免疫系统。 目前，没有研究表明扁桃体切除后在临床上对免疫系统的显著影响。Baugh RF, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children. Otolaryngology -- Head and Neck Surgery. 2011, 144: S1

患者： 我是男的，26岁。鼻咽部感觉有涕，夜里睡觉的时候干、痛。头晕，乏力。已经三个月了。是您帮我做的活检，结果是“炎性息肉伴淋巴组织增生”。最近两天，可能是吸回吸涕用力过猛，出现过两次带新鲜血丝的回吸涕。 胡原医生让我在盐水中加入庆大霉素洗了10天，效果不明显。后来一直用辅舒良、盐水洗鼻，效果不佳，可能是我过敏性鼻炎用过很多辅舒良，所以没效果了。何刚迅医生开了鼻渊舒口服液，吃了一周，也没什么效果。感觉鼻咽部始终有涕，夜里干、痛。白天头晕，乏力。心情好的时候，这些症状有稍许缓解。 今天，医生又给我开了清热解毒胶囊、盐酸林可霉素滴眼液（用来滴鼻）、薄荷樟脑滴鼻液。只用了一次，目前还不知道效果如何。 我想问您三个问题，我这个可以排除是鼻咽癌吗？网上说有的时候要多次活检，但我在瑞金医院看过的几个医生都说我没必要再做。第二个就是今天医生开给我的药可以用吗？第三个问题，我这样的鼻子，癌变的可能性大吗？我真怕英年早逝。 恳请张医生帮帮我，我很恐惧，麻烦您解答我这些问题。上海瑞金医院耳鼻咽喉科张浩：是否需要再次活检，需根据你的症状发展（是否持续或加重）和鼻咽部的表现（鼻咽镜或鼻咽CT）来取舍，我记得当时我让你密切随访。今天的药物可以使用。我觉得你心理较为紧张，建议放松心情，自我调节，或借助于医生做心理疏导，摆脱困扰。祝早日康复。患者：张医生，我用了盐酸林可霉素滴眼液、薄荷樟脑滴鼻液，还是那样子，白天没有鼻咽干、痛的症状，只是稍微感觉鼻咽部有点涕，但是晚上症状还是那样，早上起床的回吸涕带血，这是以前没有过的。不知道是因为太干了，还是什么。 我目前已经看过6位三甲医院的医生了，依旧没有改善。这6位医生都表示不是鼻咽癌。但我鼻子不好，已经4个月了，我快崩溃了。您回复中让我随访，我想问，还要再过多久，才能彻底排除鼻咽癌？总归有个期限吧？上海瑞金医院耳鼻咽喉科张浩：上次活检是什么时候，共活检了几次？担心的话再来门诊看一下吧。患者：是2012年1月29号，活检了1次，到现在是两个月了。这两个月中，我又看了5个医生，就上周五还去五官科医院看了一个叫章霞卿的医生的门诊。他们有的看了您写的病历和活检报告单，有的用间接鼻咽镜检查，都说不是鼻咽癌。但症状总是不好，这两天咽炎又犯了。上海瑞金医院耳鼻咽喉科张浩：目前你认为涕血症状没有改善，担心鼻咽癌，那么假设再做一次鼻咽活检，你能接受吗？患者：感激张医生不厌其烦地回复我，我很少遇到您这样耐心的医生，第一次去您门诊看见您，就觉得您挺儒雅，不是拍马屁，我真心这么说，拍马屁又不会让我鼻子立刻好起来。 我鼻咽有涕的症状是一直有的，涕血症状并非一直持续的，上周是有的，我怀疑是用了盐酸林可霉素和薄荷樟脑滴鼻液，用了这个药，我觉得症状没有减轻，还加重了。所以我停药了，用诺斯清，这两天不再回吸涕带血了。以前用诺斯清感觉就不错，那段时间只是觉得鼻咽部有涕，夜间干、痛。最近两天，慢性咽炎也犯了，想想也正常，整天回吸涕从喉咙吸出来，不犯才怪。 我在绍兴路工作，所以鼻子大多在瑞金医院看。包括您在内，我看过6位三甲医院医生的门诊了，他们都说不是鼻咽癌，您当时做活检的时候就说粘膜是光滑的，不像是癌。我还在好大夫在线咨询了几个专家，都说不是癌……但鼻子总是不舒服，头晕、乏力。至于再次活检，我不敢了，我担心鼻子因为这种创伤越来越坏。我现在也有点放弃的意思了，我打算就这样不管鼻子了。如果是鼻咽癌，过几个月自然会发作。上海瑞金医院耳鼻咽喉科张浩：做最坏的打算（实际上也没有到这个地步），向好的方向努力（几个月后再随访）。患者：我妈妈也很急，她让我去复旦大学附属耳鼻喉科医院看看，我今天就去了，是一个叫丁国强的医生看的。他让我复查了一个鼻咽镜。结果是这样的：左鼻：下鼻甲肿大。右鼻：鼻中隔偏曲，峭突。鼻咽部：淋巴组织增生。以上这些就是异常部分，其他都正常的。而且也没有说有隆起什么的，也没有说上次活检留下什么疤痕。这次鼻咽镜距离您亲自帮我做活检那次正好两个月。似乎没有什么变化啊。丁医生说可以彻底排除鼻咽癌了，不知道您怎么看？还有个问题，就是图片上有一处感觉怪怪的，像疤痕一样，我用黄笔圈出来了，您帮我看看那是什么啊？上海瑞金医院耳鼻咽喉科张浩：我认为目前没有鼻咽癌的充足证据。黄圈里的可能是活检后的痕迹。患者：现在总算彻底排除鼻咽癌了，我很高兴！感谢张医生这段时间对我的帮助和疏导！ 黄色圈圈里的东西不要紧吧？还有，我这样的鼻子，在以后的日子里，癌变的可能性大吗？ 您不知道我这段时间是怎么过的，之所以那么担心，有一个很重要的原因，我明年要结婚了，婚宴都订好了，时间很紧。我这段时间都想跟女友提出分手，我不想拖累她。现在虽然彻底排除鼻咽癌了，但是我这样的鼻子，如果特别容易癌变，我还是怕拖累对方。不要人到中年，然后翘辫子了，这不是害人家小姑娘嘛。 现在社会风气不好，不讲道理的人多，医生本来就很严谨，有的时候，为了对待这种人，更加严谨。张医生，我不是那样的人，感谢您一直对我的帮助！上海瑞金医院耳鼻咽喉科张浩：肿瘤的病因有遗传、环境因素等，细胞癌变的发生难于预估，但也不必过于担忧。得知了你的顾虑，我觉得你是一个负责任的人，你的女友会为找到这样的男友而高兴。预祝你们明年新婚快乐，健康相伴到老！